CIRURGIA BARIÁTRICA FOBI-CAPELLA

“Cirurgia de redução do estômago”, “Bypass gástrico com derivação em Y-de-Roux”, “gastroplastia redutora com derivação intestinal” são alguns nomes também utilizados para identificar essa modalidade de cirurgia bariátrica que foi aperfeiçoada nos Estados Unidos , na década de 80,pelos médicos Dr.Mathias A. L. Fobi e Dr.Rafael Capella.

    No Brasil esta famosa técnica foi difundida já com uma forte referência aos médicos que a idealizaram e por isso a tendência é sempre mencionar “Cirurgia de Fobi-Capella”.

    Como o resultado final desse tratamento depende diretamente das condutas do paciente devemos sempre lembrar que uma preparação adequada com um responsável trabalho de equipe é tão importante quanto o próprio ato operatório. Uma indicação cirúrgica precisa, esclarecimentos e preparação pelo nutricionista, orientações e abordagens da psicologia compõem um cenário de sucesso. A continuidade de seguimento no pós-operatório corrige e apóia o paciente em dificuldades que possam aparecer.

    Trata-se de uma técnica mista ( modifica o estômago e o intestino) com um caráter gastrorestritivo (redução do tamanho do estômago)bastante predominante sobre o pequeno efeito disabsortivo( redução do trânsito intestinal pelos alimentos). O emagrecimento se deve principalmente pelo fato do estômago do paciente operado ficar pequeno com capacidade apenas para pequenas porções de alimentos de cada vez ( aproximadamente 50 ml). O desvio de aproximadamente 150 cm do intestino delgado também ajuda no emagrecimento do paciente mas sem prejudicar a nutrição já que ainda existirão, aproximadamente, mais 4 m de intestino intactos para uma boa absorção de nutrientes e calorias.

    É considerada uma cirurgia de grande porte realizada em um paciente complexo e de risco ( todo o obeso mórbido deve ser considerado uma paciente grave). A anestesia geral é praticada por uma anestesista experiente com equipamentos adequados que vão monitorar vários dados do paciente durante a cirurgia ( pressão sangüínea, oxigenação do sangue, CO2, funcionamento cardíaco,etc.). O paciente não tem nenhuma consciência durante o ato cirúrgico e não sente nenhuma dor.

    Também é possível realizar a mesma ciururgia com os recursos da Vídeo-Laparoscopia. Não realizamos incisão no abdômem. São realizados apenas 6 pequenos furos para que possamos introduzir uma micro-câmera e pinças de trabalho. Todo o ato cirúrgico é realizado sob a visão indireta de um monitor de LCD. Com grampeadores especiais, bisturi hamônico e vários equipamentos adequados podemos fazer a mesma operação conforme descrita abaixo. Nesse caso não costumamos colocar o anel pois o estômago já fica devidamente calibrado.

   Algumas vantagens da cirurgia vídeo-laparoscópica podem ser notadas por índices menores de hérnias incisionais, seromas, abscessos de parede, uma recuperação mais rápida e uma efeito estético melhor pela falta de uma grande cicatriz.

   Por questões de segurança , poderá haver a necessidade de se converter uma cirurgia iniciada por vídeo-laparoscopia em uma cirurgia convencional( com incisão). As indicações e contra-indicações dessa cirurgia por vídeo-laparoscopia deve ser discutida com o seu cirurgião.
 

Siga no desenho a descrição para melhor entendimento

 

1.       Através de uma incisão na linha do meio do abdômen, acima da cicatriz umbilical, de aproximadamente 15 cm de extensão, passamos a ter a visão do interior da cavidade abdominal.

2.       Inicialmente fazemos um inventário das vísceras para avaliarmos se existe alguma alteração não detectada nos exames pré-operatórios.

3.       A cirurgia consiste em utilizar um grampeador linear cortante que fecha e separa em duas partes uma porção alta e limitada do estômago original formando, dessa forma, um novo estômago pequeno.

4.       Essa pequena bolsa recebe um pequeno anel não ajustável de silicone flexível que é colocado em torno desse novo estômago fazendo uma cintura e dando a ele um aspecto de ampulheta.

5.        Na porção final dessa pequena bolsa gástrica fazemos uma junção (anastomose) com uma parte do intestino fino (jejuno) que foi desviada em aproximadamente 1m e passa a ser chamada alça alimentar do Y-de-Roux.

6.       O grande estômago que agora ficou separado continuará a produzir sucos digestivos e a sua produção de acidez fica bastante diminuída, pois, os alimentos não chegarão mais nesse grande estômago residual.

7.        A passagem dos sucos digestivos prossegue como antes para o duodeno em direção a outra parte do intestino fino (jejuno) para completar a outra parte do Y-de-Roux. As duas alças intestinais são ligadas fechando o pé do Y.

8.       Através de uma sonda passada pelo anestesista em direção ao novo estômago introduzimos uma solução de Azul de Metileno por duas vezes para testarmos se não existe nenhum vazamento nas linhas dos grampeamentos e nas anastomoses.

9.       É feito o fechamento das brechas peritoneais, lavagem e limpeza da cavidade abdominal, revisão completa e só então prossegue o fechamento reforçado da parede abdominal.

10.   Em casos especiais podem ser colocados drenos e sondas de gastrostomia ( sonda dentro do estômago isolado) que deverão ser retirados o mais breve possível após a recuperação do paciente. 

Prática de exercício pode anular gene da obesidade, diz estudo

Estudo concluiu que, entre indivíduos ativos fisicamente, gene não tem efeito.

A prática de exercícios pode anular os efeitos de uma mutação genética associada à obesidade, segundo um estudo da Universidade de Maryland publicado nesta semana na revista especializada "Archives of Internal Medicine".

Recentemente, foi demonstrada uma forte relação entre a alta massa corporal e variantes de um gene em particular, conhecido como FTO (o gene de massa de gordura e obesidade associadas).

Aqueles que carregam duas cópias do FTO têm mais chances de se tornarem obesos, mas o estudo realizado entre 704 integrantes da comunidade amish dos Estados Unidos demonstrou que um estilo de vida ativo parece reduzir este risco. O grupo foi escolhido por ser considerado geneticamente "puro", o que permite o rastreamento de seus antepassados por até 14 gerações - até os primeiros colonizadores europeus que, no século 18, migraram para os Estados Unidos.

CIRURGIA PLÁSTICA E EMAGRECIMENTO

Muitas pessoas que se encontram acima do peso ideal procuram perder peso para melhorar sua condição de saúde, de estética e auto-estima. Esta busca, muitas vezes pode ser gratificante, mas árdua, sofrida, com frustrações e recorrência.

Inicialmente quando a pessoa apresenta um sobrepeso, orientamos a reeducação alimentar com o auxílio de médicos especialializados, nutricionistas, psicólogos e também a prática de atividades físicas esportivas sob orientação de profissionais como preparadores físicos e fisioterapeutas. Sente-se estimulada conforme os resultados aparecem, apesar do grande sacrifício e força de vontade exigida nesta fase. Após um período, o que era sacrifício torna-se hábito e mais prazeroso à medida que os resultados continuam visíveis.

Cada pessoa tem uma tendência genética de depositar gordura em determinadas regiões, como abdome, culotes, flancos, coxas, mamas, tórax, braços e papadas, por exemplo. Boa parte desta gordura de depósito, infelizmente não apresenta os receptores hormonais que a fariam transformarem em energia quando necessário, ou seja, não serão “queimadas”, apenas reduzirão o volume das células. A partir de então, a perda de peso passa a ser mais lenta e com pouco benefício estético. É neste momento que as recaídas acontecem, pois apesar de todo esforço realizado, os resultados demoram mais a aparecer, à custa de mais dedicação, o que pode gerar uma falta de ânimo para continuar. O apoio multidisciplinar neste instante é muito importante e pode estar indicada uma cirurgia plástica que removerá parte dos excessos da gordura de depósito, proporcionando um melhor contorno corporal com melhora da auto-estima, mantendo assim o paciente estimulado para continuar o emagrecimento. Ao final do processo, outras cirurgias plásticas podem ser realizadas para um maior ganho estético.

Em outro grupo, indivíduos que apresentam obesidade com indicação de Cirurgia Bariátrica, quando submetidos, apresentarão grande perda de peso que ao se estabilizar em média um ano e meio após a cirurgia, possuirão grande flacidez e excesso de pele que pode eventualmente gerar novos transtornos psicológicos devido à desarmonia estética, principalmente quando despida. Então para a finalização de um processo e ínicio de uma nova fase da vida, muitos serão submetidos às cirurgias plásticas para harmonização corporal e psicológica. Cirurgias estas que apresentam algumas particularidades: por serem de grande porte deve ser operada uma região por vez, (salvo raras exceções), em ambiente hospitalar com internação de um a dois dias em média para maior segurança e qualidade. Freqüentemente a primeira é a plástica do abdome onde se remove os excessos de pele e gordura (também do púbis se indicado), além do tratamento da parte muscular. Pode ter como resultado final apenas uma cicatriz ao redor do umbigo e outra na dobra inferior do abdome ou uma cicatriz em forma de âncora, ou seja, somando-se uma cicatriz vertical passando pelo umbigo (onde muitos já possuem uma cicatriz da cirurgia bariátrica, se esta não foi realizada por videolaparoscopia). Ainda se eventualmente apresentar hérnia poderá ser corrigido no mesmo momento da plástica abdominal, que terá sua indicação em âncora ou não durante avaliação pré-operatória, considerando-se critérios como grau de emagrecimento, condição da musculatura abdominal, presença de cicatrizes e desejo da paciente. São também realizadas cirurgias plásticas das mamas, das coxas, dos glúteos, dos braços, da face e pescoço, priorizando o que mais incomoda. Devido a grande flacidez de pele, gordura e cicatrizes, estes pacientes estão mais sujeitos a pequenos procedimentos cirúrgicos para correção de irregularidades.

É muito gratificante participar deste processo multidisciplinar que envolve um longo período de dedicação de todos, principalmente do próprio paciente que ao final do emagrecimento e das cirurgias plásticas, possa gozar de boa saúde e equilíbrio estético para a busca de sua felicidade.

Cirurgia Plástica da Obesidade

A cirurgia plástica da obesidade é importante para os obesos grau 3, anteriormente chamados de obesos mórbidos. Estes pacientes perderam muito peso depois que se submeteram à cirurgia bariátrica de redução do estômago. São pessoas que perderam a elasticidade da pele, fato que prejudica não apenas o aspecto estético, mas algumas funções básicas da vida.

Tudo começa com o problema postural e de equilíbrio que o excesso de pele traz. Depois, podemos citar os problemas de integração social e de relacionamento sexual. Acentua-se o incômodo causado pelas dermatites localizadas nas dobras de pele. Nesse contexto, conjugado com o trabalho de outros profissionais, como psicólogos e endocrinologistas, a cirurgia plástica auxilia este paciente a desenvolver um contorno corporal adequado à sua nova constituição física.

O melhor momento para se submeter a este tipo de cirurgia plástica é quando o paciente estabiliza seu peso, com a alimentação considerada normal para ele depois da cirurgia bariátrica. Ou seja, quando o paciente pára de emagrecer é o momento certo para fazer a cirurgia plástica da obesidade. O Índice de Massa Corpórea (IMC), dentre outros indicadores, ajuda a determinar o peso ideal não só para realizar a cirurgia plástica com sucesso, mas também para proporcionar qualidade de vida a este paciente. Entretanto, em alguns casos, correções são necessárias na fase intermediária de emagrecimento para auxiliar o paciente.

Nos últimos anos, a cirurgia plástica da obesidade foi um dos campos da medicina que se desenvolveu muito. Foram criadas técnicas novas capazes de solucionar os problemas dos pacientes que tiveram uma perda significativa de peso.

Pós Operatório da Cirurgia bariátrica

O paciente acorda na Sala de Cirurgia e é encaminhado para a Sala de Recuperação Pós-Anestésica, onde permanece com outros pacientes por uma ou duas horas, sob a observação dos anestesistas e enfermeiras, auxiliados por monitores especiais de pressão arterial, freqüência cardíaca e oximetria (quantidade de oxigênio no sangue). Após esse período o paciente é levado para seu quarto. Quando bem acordado o paciente pode tentar se levantar e andar, porém sempre auxiliado por acompanhante até que se sinta seguro. O paciente pode tomar pouca quantidade de líquidos e caldos nas primeiras doze horas, pois podem ocorrer, inesperadamente, vômitos que se prolongam por horas. Entretanto, nas cirurgias de Hérnia de Hiato o paciente permanece em jejum até a manhã seguinte.

Dissabsortivas

Existem 2 técnicas dissabsortivas : Scopinaro e Duodenal Switch.

Ambas visam fazer a comida passar por apenas 30% do tubo digestivo . A idéia geral é dificultar a absorção de gorduras e carboidratos sem prejudicar a absorção de proteínas. O paciente pode comer quanto quiser, não existe restrição. Se o paciente não comer gorduras e preferir as proteínas, como a carne, ele emagrecerá e terá uma boa qualidade de vida. Se o paciente comer gorduras ele terá diarréia com odor fétido e com grande piora da qualidade de vida devido aos problemas pessoais e profissionais decorrentes desse odor putredo.

Outras complicações que podem ocorrer são:

• desnutrição protéica nos pacientes que não comerem muita proteína
• cirrose hepática
• artralgias

A perda de peso é pouco maior que o Bypass, talvez 50% do peso inicial

A qualidade de vida é muito prejudicada pela eventual diarréia de odor putredo

As complicações (desnutrição e cirrose), embora raras, podem ser graves

Essa técnica talvez deva ser usada somente em pessoas que gostem muito de carne e que tenham bom poder aquisitivo devido a necessidade de muitos exames e talvez até a internações hospitalares no futuro.

Bypass Gástrico

Reconhecida internacionalmente como o “Padrão Ouro da Cirurgia Bariatrica” é a técnica mais empregada no mundo . Talvez 70% das cirurgias bariatricas no mundo seja o Bypass Gastrico . Foi desenvolvida nos EUA pelos Dr Mal Fobi e Rafael Capella em 1980. É baseada na. “Exclusão Duodenal “. Como foi explicado o paciente não sente fome e por isso emagrece. Os pacientes que foram operados por essa técnica em 1980 referem que até hoje não sentem fome. A maioria dos pacientes perde o interesse pela comida . A comida não é mais a grande fonte de prazer.

A perda de peso média é de 40 a 45% do peso inicial. Essa perda em média ocorre nos primeiros 7 meses após a cirurgia (alguns poucos pacientes perdem peso ao longo de até 2 anos após a cirurgia}. Consideramos essa perda suficiente para melhorar a condição clinica do paciente obeso mórbido.

A qualidade de vida dos pacientes é boa porque geralmente não existem vômitos ou diarréia. Existem problemas relacionados com a anemia e com osteoporose, mas são facilmente prevenidos por ingesta de vitaminas, Ferro e Cálcio

A exclusão duodenal tem uma vantagem extra, alem do emagrecimento, que é a melhora da função pancreática promovendo um aumento na produção de insulina que melhora, e geralmente cura, a Diabetes tipo 2.

Nenhum órgão do paciente é removido do corpo. Dessa forma a cirurgia é totalmente reversível. Caso no futuro descubra-se uma cirurgia melhor podemos reoperar e retornar a anatomia original.

O Bypass Gástrico é realizado há 28 anos e continua sendo até hoje a Cirurgia Bariatrica mais popular no mundo, talvez 70% das cirurgias bariatricas do mundo sejam Bypass. Essa técnica passou pela “prova do tempo”.

Provocar a dissabsorção

A estrada do tubo digestivo tem 100 Km. A comida mistura-se com a bile e o suco pancreático no kilometro 10 e essa mistura percorre a estrada por 90 Km. A bile vai digerindo a gordura nessa viagem. Entre os Kilometros 70 e 90 ocorre a absorção das gorduras digeridas (pela bile) para o sangue.

Existe um mecanismo de cirurgia bariatrica que visa diminuir o contato das gorduras com a bile e também diminuir a estrada que absorve gorduras causando malabsorção de gorduras e também de carboidratos. A técnica consiste em criar um atalho onde a comida chega normalmente até o Kilometro 10 (estomago) e depois ”salta” para o Kilometro 80 sendo que a bile chega por outro atalho ao Kilometro 90. Em outras palavras a comida transita apenas por 30 Km sendo que só nos últimos 10 Km haverá o contato da comida com a bile. Dessa forma a comida transita apenas por 30% do tubo digestivo. As gorduras serão malabsorvidas e os carboidratos tambem porem em menor proporção.

Essa técnica é chamada Técnica Dissabsortiva. O paciente come o quanto quiser porque não tem nenhum fator restritivo. Se o paciente ingerir muita gordura haverá a eliminação do excesso pelas fezes. Dessa forma o paciente emagrece porque absorve mal a comida ingerida.

Diminuição da fome e sensação de saciedade

Conforme os textos “Tubo Digestivo” e “Origem da Obesidade” fica claro que a comida percorre o tubo digestivo da boca até o anus como se fosse uma estrada. Consideremos que a estrada tenha 100 Km. O trecho da estrada entre o kilometro 10 e o kilometro 20 é duodeno e jejuno proximal. Esse trecho é um intestino de altíssima capacidade de absorção, como se fosse um mata-borrão . A maior parte dos nutrientes são absorvidos para o sangue nesse trecho.

O restante do alimento ingerido que não foi absorvido continua percorrendo a estrada levado pelo peristaltismo. Quando esses nutrientes chegam no kilometro 80, chamado íleo terminal, eles estimulam esse intestino a produzir hormônios que fazem o corpo parar de comer. O intestino avisa o cérebro que já tem muita comida no intestin. Esse hormônio estimula o centro da saciedade no hipotálamo e a pessoa não tem mais fome. Esses mesmos hormônios fazem a comida que chegou no kilometro 80 voltar de marcha ré em direção ao estomago (anti peristaltismo) causando “empachamento” no estomago e assim tirando a vontade de comer. Dessa forma o intestino avisa o corpo que está na hora de parar de comer É o “Grito do Intestino” que ordena o corpo a parar de comer.

Alem dessas funções esses hormônios produzidos no íleo terminal (kilometro 80) também tem poder de melhorar a produção de insulina pelo pâncreas (efeito incretínico). Esse aspecto é bem documentado no artigo “Cirurgia para Diabetes” desse Site.

Infelizmente a comida moderna (rica em carboidratos e pobre em fibras) é de facílima digestão e talvez 90% desse alimento é absorvido entre o Kilometro 10 e 20 da estrada (duodeno e jejuno proximal) e dessa forma não sobra comida para percorrer o intestino e assim o Kilometro 80 não recebe alimento e por isso não existe o Grito do Intestino. Essas pessoas comem mas o cérebro não sente saciedade e por isso continuam a comer sem parar. Alem disso o estomago não fica desconfortável e continua aceitando nova ingesta.
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Existe uma forma de romper esse ciclo vicioso. Trata-se de fazer um desvio na estrada de forma que a comida não passe pelo trecho entre o Kilometro 10 e Kilometro 20. Dessa maneira a comida não será absorvida nesse mata borrão e haverá nutrientes chegando ao Kilometro 80. Esse desvio faz com que a comida percorra os primeiros 10 kilometros e depois "salte" para o Kilometro 20 e continue todo o trajeto da estrada a seguir. Em outras palavras excluímos apenas 10% da estrada, ou seja a comida passa por todo o tubo digestivo menos pelo trecho de duodeno e jejuno proximal. Esse “desvio” da estrada é chamado Bypass duoeno jejunal. A comida percorre 90% do tubo digestivo e chegando no íleo terminal o paciente não sentirá mais fome e assim emagrecerá porque comerá menos. São as Técnicas de Exclusão Duodenal.

Cirurgia da Obesidade

O tratamento da obesidade é clinico. Baseia-se na reeducação global (nutricional, física e psicológica). Essa reeducação tríplice precisa ser mantida por toda a vida. O uso de medicamentos tem apenas valor coadjuvante pequeno e deve ser prescrito apenas por especialistas devido ao grande número de efeitos colaterais.

Estudos estatísticos mundiais comprovaram que o tratamento clinico só funciona bem até certo peso . Pacientes muito obesos não tem boa resposta ao tratamento clinico. Ou perdem pouco peso ou reengordam com facilidade. Demonstrou-se que até o limite de IMC=40 Kg/m2 o tratamento clinico é bem sucedido, mas acima desse valor o resultado é ruim. Por isso, é comum dizermos dizemos que o IMC=40 é o limite do tratamento clinico e pessoas com esse IMC (ou maior) são chamadas de Obesos Mórbidos.

Os obesos mórbidos eram pessoas que não tinham tratamento e continuavam a engordar indefinidamante até falecerem em decorrência das comorbidades. Nesse panorama surgiu em 1952 nos EUA uma proposta de tratamento cirúrgico e assim nasceu uma especialidade médica denominada Cirurgia Bariátrica.